Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) vznikl před padesáti lety. Jeho činnost přiblížil sobotní díl pořadu Hyde Park Civilizace. Tématem bylo řešení onemocnění srdce, transplantace slinivky břišní, ledvin či třeba dělohy. Pozvání přijali kardiolog Josef Kautzner, kardiochirurg Jiří Malý, diabetolog František Saudek a transplantační chirurg Jiří Froněk.
IKEM, který vznikl v roce 1971 sloučením šesti dříve samostatných výzkumných ústavů, je dlouhodobě největším tuzemským transplantačním centrem. Provádí asi dvě třetiny těchto operací v České republice. Lékaři tam transplantovali už víc než 11 tisíc orgánů.
Léčba infarktu
První část Hyde Parku Civilizace se zaměřila na řešení srdečních onemocnění. Hosty byli přednosta Kliniky kardiologie Josef Kautzner a kardiochirurg a zástupce ředitele IKEMu Jiří Malý.
Co se týče infarktů, první koronární jednotky vznikly ve světě v roce 1962, podotkl Kautzner. „Tady byla první v roce 1966, což bylo podobně jako v Anglii,“ uvedl. Dodal, že tehdy lékaři ještě infarkt myokardu moc léčit neuměli.
„První léčba byla až v osmdesátých letech, kdy se používaly léky, které rozpouštěly krevní sraženinu (…). V IKEMu jsme v roce 1992 začali léčit infarkt tím, že se otevře céva a sraženina se prošťouchne – lidově řečeno – drátem. Potom se zúženina roztáhne balónkem. V dnešní době se tam dává kovová výztuha, takzvaný stent,“ popsal kardiolog.
Dodal, že tento postup revolucionalizoval léčení infarktu myokardu. „Pokud pacient přijde včas, tak vlastně k velkému poškození srdce ani nedojde,“ dodal Kautzner.
Kardiochirurg Malý v té souvislosti poznamenal, že když před dvaceti lety začínal, tak se ještě celá řada pacientů s infarktem operovala a na sálech se jim dělal bypass. „Dnes je těchto operací relativně méně a infarkt myokardu jsme schopni elegantně ošetřit katetrizační léčbou tak, že nedojde k žádnému poškození srdečního svalu,“ uvedl.
I pro ty pacienty, u nichž dojde k poškození srdečního svalu a kteří by dříve zemřeli, už mají podle Malého lékaři v IKEMu léčebné postupy. „Máme například takový druh perkutánní srdeční podpory, která se zavádí velmi elegantně jednoduše přes tříslo víceméně do aorty, do levé komory srdeční a převezme funkci, pumpuje a je schopna z velké části nahradit srdeční výdej v tu chvíli nemocné komory,“ vysvětlil Malý.
Od velkých kardiostimulátorů po malá moderní zařízení
Tématem rozhovoru byla i léčba srdeční arytmie. „Pomalý rytmus se řeší už od roku 1958 pomocí kardiostimulátoru, jenže tehdejší kardiostimulátory byly primitivní,“ uvedl Kautzner. V ústavech, které byly předchůci současného IKEMu, se poprvé toto zařízení implantovalo v roce 1962 a o pár let později se tam i vyráběly. Kautzner popsal, že se jednalo o stimulátory s tranzistory a bateriemi, které byly zality do pryskyřice. Poté převzala výrobu Tesla, která vyráběla už o něco pokročilejší modely. Stále se však jednalo o velké a objemné přístroje.
V dnešní době jsou podle Kautznera stimulátory mnohem menší a jsou řízené malým počítačem. „Dokáží stimulovat, jak člověk potřebuje, podle toho, co dělá za námahu,“ uvedl. „V poslední době u některých pacientů implantujeme přímo do dutiny pravé komory takzvaný bezesvodový stimulátor, který nemá elektrický svod, jímž je připojen ke klasickému přístroji. Je zde baterie a ta malá elektroda přimo stimuluje v srdci,“ popsal s tím, že se jedná o obrovský vývoj.
Výhodou podle odborníků je, že v současnosti jsou lékaři schopni podívat se do srdce, aniž by ho museli otevřít. „Řadu let se arytmie daly léčit pouze na chirurgickém sále, dnes je to výjimečné,“ poznamenal Kautzner.
Malý uvedl, že v IKEMu se kardiologové a kardiochirurgové doplňují. „Na začátku byly třeba defibrilátory přístroje veliké jako dlaň, a byly implantovány do dutiny břišní. To samozřejmě implantoval chirurg. Jak se technologie miniaturizuje, nastává organický přechod od toho, že něco potřebuje chirurga, že potřebujete udělat operační ránu a vložit tam přístroj. Dnes to jde udělat elegantní katetrizační metodou, kdy se dostaneme do srdce přes žíly, tepny nebo další místa tak, abychom pacienta nemuseli takzvaně otevřít,“ vysvětlil.
Srdeční podpora jako jedna z posledních možností léčby selhání
Malý v Hyde Parku Civilizace také mimo jiné poznamenal, že je to už 18 let, co IKEM impantoval prvnímu pacientovi srdeční podporu. V té době se jednalo o zařízení, které bylo vně těla. „Kabel byl připojen k obrovské jednotce, která s nimi jezdila. Byly tam baterie a řídicí jednotka toho systému,“ vylíčil. „Postupem jsme se dostali až k implantibilním podporám, které používáme dnes,“ vysvětlil Malý s tím, že z pacienta už kouká pouze kabel.
Dodal, že pacienti se srdečním selháním jsou ale rozděleni do určitých stadií. „Na začátku zdaleka nebojujeme těmito zbraněmi,“ podotkl s tím, že na počátku jsou „jemnější“ metody.
„Musíme to srdeční selhání diagnostikovat,“ sdělil v této souvislosti Kautzner. Dodal, že kardiologové už nyní používají celou řadu diagnostických metod. Podle něj se za posledních třicet let v tomto ohledu dramaticky rozvinula farmakoterapie.
„Dnes máme moderní léky, které byly vyzkoušeny ve velkých studiích. Jsou skutečně bezpečné, účinné a zvrátily průběh srdečního selhání,“ poznamenal s tím, že lékaři mají celou řadu možností, jak pacienta s touto diagnózou udržet roky v dobrém stavu. „Teprve na konci se dostáváme k mechanické srdeční podpoře nebo transplantaci srdce,“ dodal.
V souvislosti se zmíněnou srdeční podporou pak Malý poznamenal, že vědci nyní pracují na zlepšení technologie. Kvalitu života pacientů totiž podle něj limituje kabel, který spojuje implantovaný přístroj s baterií a řídicí jednotkou.
Transplantace slinivky jako řešení pro některé pacienty s diabetem
Léčba srdečních nemocí však není jedinou oblastí, na níž se experti z institutu zaměřují. Zástupce přednosty Kliniky diabetologie IKEM a vedoucí Laboratoře Langerhansových ostrůvků František Saudek byl například v osmdesátých letech u první transplantace slinivky břišní, která se v IKEMu uskutečnila. „Je třeba říci, že v té době transplantace pankreatu byla jedním z nejnáročnějších chirurgických výkonů,“ poznamenal ve druhé části pořadu.
V té souvislosti Saudek uvedl, že slinivka je zažívací orgán, který se přibližně z 99 procent skládá ze zažívací části. Ta tvoří agresivní trávicí šťávy. Jenom malá část – možná ani ne dva gramy endokrinní tkáně – pak tvoří životně důležitý hormon inzulin. „Vlastně kvůli tomu se transplantuje celá ta velká žláza, velkým problémem je zařídit, kam bude odtékat trávicí šťáva – ta je naprosto zbytečná,“ uvedl Saudek.
„Je na to potřeba pohlížet jako na výkon, který není bezprostředně životně zachraňující, protože diabetes v dnešní době je možné léčit inzulinem, shodou okolností je tomu letos sto let, co byl inzulin poprvé použit a zdálo se, že se tím problém diabetu vyřeší. Ukázalo se ale, že tak tomu vůbec není, protože po letech diabetu vznikají závažné komplikace, ke kterým patří také selhání ledvin“ uvedl Saudek.
Transplantace slinivky je podle něj vynikající řešení pro určitou vyhrazenou skupinu pacientů. Dodal, že v současnosti je lidí trpících diabetem obrovské množství. „V dnešní době dochází k obrovskému technologickému postupu, takže existují metody, jak velmi dobře léčit diabetes inzulinem,“ uvedl.
„Jednak jsou nové inzulínové preparáty, ale existuje spousta moderních pomůcek, jako jsou inzulínová pera nebo různé inzulínové pumpy,“ vysvětlil s tím, že kromě toho existují senzory, které mohou měřit koncentraci glukózy v podkoží a do určité míry poloautomaticky regulovat glykemii. „Pro většinu pacientů je to velmi dobrá volba, ale je skupina, kterým to nestačí. Jsou to zejména pacienti, kteří i při této léčbě mají narušenou kontraregulační reakci při hypoglykemii (…) Právě transplantace pankreatu je úžasná metoda, která tomu zabrání. K hypoglykemii vůbec nedochází a vlastně se glykémie úplně normalizují, není potřeba podávat inzulin, není potřeba ani měřit glykemie a je možné úplně uvolnit dietu,“ dodal.
Saudek se ve své práci mimo jiné zaměřuje na Langerhansovy ostrůvky – zmíněné zhruba dva gramy tkáně slinivky. Jedná se podle něj o mikroorgány, které nejenom produkují inzulin, ale také rozpoznávají glykémii a přesně kontrolovaně řídí hladinu krevního cukru v krvi. „To zatím neumí dobře dělat ani ty nejlepší senzory nebo inzulinové pumpy,“ uvedl.
Pro transplantaci je podle něj potřeba je takzvaně izolovat od exokrinní části slinivky. „To je poměrně složitý proces, který bohužel částečně vede také k jejich ztrátě nebo poškození, takže se jich zdaleka nepodaří izolovat tolik, kolik jich je v přirozeném pankreatu,“ dodal.
Tato metoda se v posledních letech dynamicky rozvíjí. „Pořád ještě zůstává mnoho úkolů, jak zejména zlepšit výtěžnost (…). Stále to nevyřeší problém nedostatku orgánů, protože pacientů s diabetem je obrovské množství a ti by nějakou podobnou léčbu potřebovali, ale to není možné, není tolik dárců,“ řekl Saudek.
Párová výměna ledvin
Pokud se dělá transplantace slinivky, tak se velmi často provádí zároveň s transplantací ledvin. O té v Hyde Parku Civilizace pohovořil přednosta Kliniky transplantační chirurgie Jiří Froněk.
„V rámci párové výměny při transplantaci ledvin dostane chirurg, který bude transplantovat, kromě CT i 3D tisk ledviny, což je pro něj další anatomická informace. Zjistil jsem, že se mi ty vytištěné ledviny hromadí a přemýšlel jsem, koho tím obdarovat. Nakonec jsem se rozhodl, že obdarovávám každého žijícího dárce. Vytiskneme jeho ledvinu a ve chvíli, kdy po 48 hodinách po operaci opouští IKEM, dostane v krabičce s věnováním ledvinu zase zpátky s tím, že mu poděkuju za ten krásný čin darování ledviny. A vlastně mu ji vracím, byť plastovou. Tenhle vedlejší efekt, který nebyl cílen, je velmi krásný,“ řekl mimo jiné Froněk.
První přeshraniční neboli řetězová výměna ledvin se konala v roce 2012, v roce 2019 to pak byla první česko-izraelská párová výměna. Od roku 2016 také vědci z IKEMu spolupracují s Rakušany, tak aby si případně mohli ledviny dávat. „Je to složité na několika úrovních a ne všechny jsou nutně medicínské,“ poznamenal v té souvislosti Froněk.
„Samozřejmě musíme zjistit, zda počítačová simulace, která ukazuje z celého – řekněme – balíku z těch tří zemí, které mezi sebou takzvaně párujeme, je pravda. To je jeden z kroků. Druhá věc je mezi centry nasdílet veškerá data tak, aby všichni byli v souhlasu s tím, že to, co máme v plánu, je správně a že ani jeden z těch pacientů nemá lepší variantu transplantace,“ uvedl s tím, že je tam obrovská míra důvěry mezi jednotlivými zúčastněnými odborníky i pacienty.
Multiorgánové transplantace a transplantace dělohy
Hyde Park Civilizace se dotkl například i otázky multiorgánových transplantací či transplantace dělohy. V roce 2014 dělali experti z IKEMu operaci, kdy jednomu pacientovi transplantovali pět orgánů najednou. Jednalo se o žaludek, slinivku s dvanáctníkem, slezinu, játra a tenké střevo. Od té doby tamní lékaři provedli už deset výkonů tohoto typu.
„Ten program je tímto svým způsobem unikátní, protože my jsme zatím program transplantace střeva, kterým já jsem se začal zabývat někdy v roce 1998, odstartovali sérií čistě multiorgánových transplantací. Vyměnili jsme – vyjma ledvin – v dutině břišní úplně všechno,“ dodal Froněk. „První pacient, tak jako řada těch následujících, žije a velmi dobře se mu daří a trénuje žáčky fotbal,“ dodal. Tento typ operací tak podle něj může lidi vrátit do normálního života.
Na konci dubna 2016 pak proběhla v IKEMu první transplantace dělohy od žijící dárkyně v České republice. Podle Froňka se jedná o velmi mladou metodu a v té době se jednalo teprve o třináctý takový zákrok na světě. „Dneska jich je na světě kolem osmdesáti, narodilo se přibližně čtyřicet dětí, z toho 18 v Evropě a tři naše. To znamená, že ta metoda se i tak rozvíjí velmi pomalu,“ uvedl s tím, že z mnoha důvodů se vymyká mnoha ostatním orgánovým transplantacím.
„Je to transplantace u člověka jinak úplně zdravého, kterému nesmíme ublížit, je to transplantace na dobu určitou – myšleno do porodu, maximálně dvou,“ dodal mimo jiné. Lékař, který se věnuje transplantacím, pak podle něj obecně musí mít velkou dávku pokory.
Celý díl pořadu Hyde Park Civilizace je dostupný ve videu výše.
