Sedmačtyřicetiletá Američanka byla na jaře 2020 přijata do nemocnice s covidem-19. Potíže jako dušnost a kašel ale nevymizely ani do podzimu. Ještě i začátkem roku 2021 občas potřebovala doplňkový kyslík. Její případ zaujal tým expertů vedený Veronique Nussenblattovou, specialistkou na infekční choroby z Národního ústavu zdraví (NIH).
„Někdy se cítila lépe, jindy hůř,“ popsala Nussenblattová výjimečný případ pro odborný žurnál Science. Opakované PCR testy ukazovaly, že žena je stále covid pozitivní, ale viru nacházely jen malé množství. Lékaři proto předpokládali, že zachytili pouze neživé fragmenty viru, podobně jako u řady u jiných lidí po onemocnění covidem-19.
Utrpení ženy, které nakonec trvalo skoro rok, se ukázalo jako jedinečná případová studie, jak dlouho může aktivní infekce trvat a jak se virus může vyvíjet v lidském těle.
Pacientka byla kromě délky covidu zvláštní ještě jednou věcí: tři roky před nákazou prodělala rakovinu – lymfom, přičemž byla úspěšně léčená velmi agresivní léčbou, buněčnou terapií CAR-T. V té době se u ní objevily další problémy a po léčbě jí zůstalo jen mizivé množství B-lymfocytů. Jsou to imunitní buňky, které produkují protilátky a pomáhají imunitnímu systému normálně fungovat.
V březnu 2021, tedy asi rok po nákaze, další PCR test odhalil, že množství viru u pacientky se začalo zvyšovat. Pro lékaře a vědce to byla záhada. Byla žena znovu nakažená, nebo se jenom nikdy nevyléčila z první infekce?
Nussenblattová tvrdí, že chronický covid nepředpokládali, protože pacientka, ač nemocná, neměla žádné vážné problémy. A navíc se s něčím podobným u jiných patogenů nikdy nesetkala. „Nikdy jsem neslyšela o pacientovi po transplantaci, který by trpěl chřipkou celý rok,“ říká Nussenblattová. „To je opravdu dlouhá doba.“
Požádala proto o pomoc Elodie Ghedinovou, molekulární viroložku zabývající se genomem viru SARS-CoV-2. Ta sekvenovala vzorky získané od pacientky a potvrdila, že virus se v jejím těle i nadále množí. Ještě zajímavější výsledky ale vědci získali, když tyto genetické sekvence porovnali s tím, jak virus v nakažené ženě vypadal o deset měsíců dříve. Ukázalo se totiž, že se covid v těle ženy značně změnil.
U dlouho nakaženého pacienta se vyvíjely různé varianty
„Existuje jen velmi málo systematických studií o pacientech se sníženou imunitou a o tom, jak dlouho se u nich virus vylučuje,“ řekl k výzkumu Jonathan Li, odborník na infekční choroby působící na Harvardu. „Musíme je studovat, abychom mohli těmto pacientům pomoci a zabránit dalším mutacím viru,“ dodal. Právě Li patří mezi nejlepší experty na toto téma, jako první zveřejnil případovou studii o 45letém muži se sníženou imunitou, který byl nakažený asi pět měsíců a nakonec na covid koncem léta 2020 zemřel.
U Liova pacienta se v průběhu jeho dlouhé nemoci u viru vyvinuly mutace, které jsou charakteristickými znaky variant alfa, gama a delta; žádná z nich se tehdy přitom ještě v běžné populaci neprosadila. Pacienti s potlačenou imunitou „vám dávají možnost zjistit, jak virus zkoumá genetický prostor,“ říká Ghedinová. V těle takového pacienta s omezenou imunitou si totiž může virus vyzkoušet spoustu změn, na které by u zdravého nebo dokonce očkovaného člověka neměl čas.
U pacientky, která se s covidem léčila celý rok, odhalilo sekvenování dvě genetické změny, jimž se říká delece – jde o zmizení části genů. Obě vědce zaujaly, takže je začali zkoumat detailněji. Jedna byla v RNA, která kóduje protein spike, tedy onen hrot, jenž pomáhá viru pronikat do buněk. Protože tento bodec hraje klíčovou roli v tom, jak SARS-CoV-2 způsobuje infekci, studují se tyto změny po celém světě. Tým ale zaujala ještě víc jiná změna: obrovská delece téměř pěti set nukleotidů z 30 tisíc nukleotidů viru, která ale leží mimo sekvenci hrotového proteinu.
Spike ve středu zájmu
Hrot je dnes ve středu zájmu vědců, právě na něj totiž cílí vakcíny. Někteří vědci si ale myslí, že mutace, které se týkají jiných částí viru, si zaslouží přinejmenším stejnou pozornost. „Pořád je to jen hrot, hrot, hrot, ale hrot tvoří jen 13 % virového genomu,“ říká Li.
V červnu on a jeho kolegové analyzovali v časopise Clinical Infectious Diseases dříve publikované případy chronických infekcí a reinfekcí a zjistili, že delece podobná té, kterou identifikovaly Ghedinová s Nussenblattovou, patří mezi nejčastěji popisované mutace. Tyto změny podle Liho sice postrádají roli hrotu při přenosu a infekci, ale „pravděpodobně mají význam, když se virus snaží bojovat proti naší imunitní odpovědi“. A v době, kdy se na očkování sází jako na hlavní zbraň lidstva, to tedy může hrát zásadní roli.
Naštěstí jsou chronické infekce covidem vzácné, je však důležité je studovat. „Nové varianty jsou stále hrozbou,“ říká Ravindra Gupta, odborník na infekční nemoci z univerzity v Cambridge. „Chronická infekce je tím, co pohání,“ dodává.
Guptovy výzkumy naznačují, že se to už stalo. Varianta alfa (neboli britská), která se v prosinci 2020 prudce rozšířila ve Spojeném království a poté pronikla i do Evropy a způsobila jarní vlnu v Česku, se mohla poprvé objevit právě u člověka s oslabenou imunitou.
Gupta a jeho tým navíc uvedli, že rekonvalescentní plazma (tedy plazma získaná od lidí, kteří covid překonali), již pacient dostal a která je bohatá na protilátky, zřejmě poháněla vývoj viru. Také pacientka doktorky Nussenblattové dostávala rekonvalescentní plazmu, a to jak v době, kdy onemocněla poprvé, tak letos na jaře, kdy se její příznaky opět zhoršily.
Je léčba horší než nemoc?
Pro Guptu je teď zásadní otázkou, jestli léčba monoklonálními protilátkami, která se doporučuje jako léčba covidu u vysoce rizikových pacientů, nemůže u lidí s oslabenou imunitou urychlit evoluci viru. Podle Gupty je „velmi důležité omezit možnost, že se tito pacienti se sníženou imunitou vůbec nakazí“. Jednak proto, aby byli chráněni před rizikem závažné infekce, ale také proto, aby se snížila pravděpodobnost vzniku nových variant viru.
Pokud jde o pacientku doktorky Nussenblattové, její příběh má šťastný konec. Po druhé hospitalizaci a další léčbě se její plíce zlepšily a krevní markery zánětu klesly. Od dubna měla už několikrát negativní testy, a protože jí zmizely i příznaky, pokládají ji vědci a lékaři za vyléčenou.
